ANAFILAXIA – Sintomas, tratamentos, causas

 

Anafilaxia - Sintomas, tratamentos, causas www.medicina.blog.brSaber manejar as reações anafiláticas é de extrema importância, pois são emergências tratáveis que, se não cuidadas, ameaçam a vida.

Conceitos
Existem cinco tipos de reações alérgicas. A anafilaxia é a reação imediata ou do tipo I, mediada pela imunoglobulina E (Ig E). Além das anafilaxias, existem também as reações anafilactoides, que não são mediadas pela IgE, porém também desencadeiam reações imunes, pela via dos mastócitos e basófilos.
Vamos nos ater às anafilaxias e às reações anafilactoides por serem as mais graves e de instalação mais rápida, e que demandam maior atenção de quem prestará o primeiro atendimento.
As reações anafiláticas são causadas na maioria das vezes por alimentos, picadas de insetos ou contato com outros animais e por drogas (medicações), sendo estas as mais prevalentes.
Pessoas com antecedente anterior de reações alérgicas são mais propensas a novos episódios, assim como pacientes com asma.
Abaixo exemplificamos alguns fatores desencadeantes de reações anafiláticas.
• Alimentos: bananas, frutas cítricas, chá de camomila, leite de vaca, ovos, peixes e crustáceos, amêndoas, entre outros.
• Animais: insetos (abelhas, formigas), água-viva e serpentes, entre outros.
• Medicações: AAS, anti-inflamatórios não hormonais, antibióticos (amoxacilina, penicilina,analgésicos e relaxantes musculares).
• Outras causas: látex, contrastes radiográficos, fatores físicos (exercícios, baixas temperaturas).

Quadro clínico
As reações anafiláticas possuem manifestações clínicas mistas, incluindo uma série de sinais e sintomas, entre eles:
• Sintomas respiratórios (dispneia, edema laríngeo, broncoespasmo).
• Sintomas cardiovasculares (hipotensão, tontura, arritmias).
• Sintomas dermatológicos (urticária, prurido, angioedema).
• Sintomas gastrointestinais (vômito, náusea, cólica, dor abdominal).
Esses sintomas variam de leves a graves, podem evoluir rapidamente para quadros muito graves e, se não tratados velozmente, podem evoluir para a morte. Assim o tratamento deve ser iniciado imediatamente, não havendo necessidade de aguardar a confirmação diagnóstica para seu início.
Geralmente os sintomas iniciam logo após o contato com a substância, levando alguns segundos a minutos. Quando a anafilaxia é desencadeada por substâncias orais ou o início da reação demora mais de 30 minutos, as reações anafiláticas podem ser mais demoradas ou recidivadas. Quando a história de contato com as substâncias for clara, o diagnóstico é obvio, porém quando isso não acontece o
diagnóstico diferencial deve ser feito.
A anamnese deve ser sucinta e direcionada, passando por um exame clínico focado em busca de sinais claros de reação anafilática (urticária, angioedema, picada de inseto). Assim que a hipótese diagnóstica for feita, o tratamento deve ser imediato.

Diagnósticos diferenciais
Devemos incluir nesses diagnósticos: hipotensão (ex.: choque, reação vasovagal), síncope, infarto agudo do miocárdio, obstrução de via aérea por corpo estranho, espasmo laríngeo, intoxicação aguda, pânico, entre outros.
Tratamento
A reação anafilática é sempre uma condição de absoluta emergência, o Serviço Móvel de Urgência deve ser acionado imediatamente. O objetivo do tratamento é a manutenção da oxigenação e a perfusão de órgãos vitais. A adrenalina é a droga de escolha e deve ser imediatamente administrada.
A epinefrina é administrada em solução aquosa a 1:1.000, dose para adultos é de 0,3ml-0,5ml por via intramuscular ou subcutânea, essa dose pode ser repetida a cada 15 minutos, de duas a três vezes.
Para crianças, a dose é 0,01mg/kg. A via intramuscular tem ação mais rápida que a subcutânea. O paciente deve ser colocado em posição de Trendelenburg e, se a hipotensão estiver presente, deve-se fazer a infusão rápida de solução fisiológica. Considerar o uso de salbutamol (5mg/ml aerosol, 2mg-4mg VO de 6h/6h), bromidato de fenoterol (até 1 gota para cada 3 quilos em crianças, máximo de 8 gotas, adultos 8 a 10 gotas) ou terbutalina (0,5mg-1mg/inalação de 6h/6h , 2,5mg-5 mgVO de 6h/6h), se ocorrer broncoespasmo.
O uso de corticoides orais ou venosos e anti-histamínicos é útil apenas para evitar uma evolução arrastada e não é útil para a fase aguda. Atenção especial deve ser dada a pacientes que usam betabloqueadores, pois são mais suscetíveis às reações anafiláticas e a epinefrina pode ter efeito limitado nesse paciente.

Angioedema e urticária
Muitas vezes as reações alérgicas afetam apenas um sistema, com apresentação clínica relacionada apenas a alterações dermatológicas, por exemplo, a urticária e o angioedema. Na urticária ocorre o comprometimento somente da epiderme e da mucosa; já no angioedema, o comprometimento é mais profundo, da derme e da submucosa. Ambos podem ser agudos ou crônicos (> que seis semanas).
O diagnóstico é clínico, não havendo necessidade de solicitação de exames em um primeiro momento, dependendo da história clínica (duração dos sintomas, antecedente familiar, comorbidades, picadas, uso de medicações novas recentes/aumento de dose). Pode-se, na investigação posterior ao episódio agudo, solicitar exames para o esclarecimento dos subtipos clínicos. A urticária/angioedema geralmente é autolimitada e o tratamento sintomático é suficiente. Porém, a orientação de afastamento das causas da reação alérgica quando possível deve sempre ser realizada.
As lesões da urticária são polimórficas e podem ocorrer em qualquer lugar do corpo; o angioedema pode ser caracterizado por uma região edemaciada bem definida sem outros sintomas, como prurido, e em geral atinge face, mãos, genitais e mais raramente órgãos abdominais. O diagnóstico diferencial das lesões pode ser: corporis, ptiríase, granuloma anular, hansen, lúpus eritematoso subcutâneo, entre outros.
As medicações comumente usadas são anti-histaminicos (loratadina, prometazina e dexclorferinamina), corticoides orais (predinisona, predinisolona) por curtos períodos de tempo (três dias) e, nos casos mais graves, epinefrina (edema de glote). Lembrar que as doses devem ser adequadas para a idade e peso dos pacientes. O tratamento do edema de glote muitas vezes exige que o médico esteja apto para realizar a cricostomia.
Prevenção e acompanhamento
Após um primeiro episódio de anafilaxia, o paciente deve ser instruído sobre as características desse tipo de reação alérgica e, principalmente, receber orientações sobre condutas, incluindo orientação, se possível, para a automedicação de epinefrina. Caso o paciente seja uma criança, sua família e a escola também devem receber orientação e treinamento para ações caso ocorra novo episódio de reação anafilática. A prescrição de betabloqueadores para esses pacientes deve ser evitada.
É essencial que o paciente saiba qual é o agente gatilho da reação anafilática para evitar a recorrência do contato e seja orientado a andar com um “bracelete” ou “cartão” (na carteira ou na bolsa), que explique o risco de uma reação anafilática caso haja exposição acidental a esses alérgenos.
Caso não seja possível a identificação do agente gatilho, pode-se encaminhar o paciente para um alergista, que, além de elucidar o agente causal, pode fazer a terapia de dessensibilização do paciente, se necessário. Esta geralmente é feita para reações a picadas de insetos e a medicações (ex. antibióticos). Ainda não há métodos para dessensibilização a alimentos.

Figura 2 – Fluxograma de atendimento por classificação de risco/vulnerabilidade aos casos de reação anafilática.

 

Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2011.

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  1. Saber manejar as reações anafiláticas é de extrema importância, pois são emergências tratáveis que, se não cuidadas, ameaçam a vida

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