DESCOMPENSAÇÃO DO DIABETES MELLITUS: Hipoglicemia e Hiperglicemia

diabetes descompensada – Tratamentos, Causas, Sintomas www.medicina.blog.brO objetivo deste artigo é oferecer subsídios aos profissionais de saúde da Atenção Primária para intervirem precocemente e ajudarem os usuários no manejo nas complicações agudas do Diabetes Mellitus (DM), de modo a evitar consequências mais graves para eles.
Essas complicações podem ocorrer a qualquer momento da vida das pessoas que têm diabetes e, embora possam ser perigosas, quase sempre são preveníveis e usualmente tratáveis.
Aprender a perceber os primeiros sinais, saber confirmar o diagnóstico e tomar as providências cabíveis são condições necessárias para que os usuários e suas famílias vivam de forma autônoma.

 

Complicações agudas do diabetes

Alcançar a estabilidade no controle clínico e metabólico do DM é um desafio, tendo em vista a complexidade dos fatores que interveem nesse processo. Porém, este controle deve ser uma busca desde o diagnóstico, pois a gênese de complicações micro e macrovasculares também é precoce.

Além de informações sobre mudanças na alimentação, na prática de exercícios físicos, uso de medicamentos e manejo de insumos necessários ao tratamento, a equipe de Saúde da Família também precisa entender o conceito que o usuário e sua família têm sobre a doença e quais são as informações necessárias para que ele consiga assumir a autonomia e a corresponsabilidade nas decisões diárias referentes ao autocuidado, adaptadas à sua realidade socioeconômica e cultural.

A parceria efetiva entre o indivíduo acometido, seus familiares e os membros das equipes de saúde é essencial, tanto para evitar o desenvolvimento de complicações crônicas quanto agudas. As complicações agudas do diabetes podem ocorrer na rua, na escola ou no trabalho, de modo que portar cartões de identificação
com informações sobre o tipo de diabetes, tratamento utilizado (medicamentos orais e insulina) e os contatos de familiares/responsáveis e do médico/unidade de saúde de referência é uma medida de segurança aos pacientes, a ser recomendada e incentivada sempre.

O acesso às informações é possível por intermédio de diversos meios: livros, TV ou internet, mas é na vivência de um episódio crítico que a reflexão conjunta com a equipe de saúde, sobre as causas e como prevenir-se, construirá as bases de uma aprendizagem significativa que conduzirá à tão almejada autonomia.
É preciso ter em mente também que, muitas vezes, o atendimento ao caso de urgência é a oportunidade de estabelecer um vínculo com o usuário e sua família. Ao buscar a unidade, o usuário precisa se sentir bem acolhido, mesmo que seu caso seja classificado como não urgente, visando ao seu retorno e inclusão em um projeto terapêutico que venha a impedir novas complicações.

O manejo do diabetes deve ser feito dentro de uma rede de atenção à saúde, sendo que a equipe de Atenção Primária à Saúde (APS) deve ter conhecimento dos fluxos para o encaminhamento para os outros níveis de atenção quando necessário. Reconhecer os sinais de gravidade, acolher o paciente de forma qualificada e resolutiva, dando o suporte técnico e emocional, acessando outros serviços da rede de acordo com a gravidade do caso, é o que se espera das equipes de APS.

 

Hipoglicemia
Do ponto de vista bioquímico, o termo refere-se à glicose plasmática < 60mg/dl. Os sintomas clínicos, entretanto, usualmente ocorrem quando a glicose plasmática é < 50mg/dl, podendo esse limiar ser mais alto, para aqueles pacientes cujas médias de glicemias são elevadas, ou mais baixo (< 40-30mg/dl), para aqueles que fazem tratamento intensivo e estão acostumados a glicemias mais baixas. Não há estudos conclusivos sobre quais valores de glicemia ou frequência de casos estão relacionados a sequelas, porém estes casos parecem estar relacionados com casos graves, com convulsões, alta frequência e início precoce. Entre os fatores de risco para a hipoglicemia estão o uso de altas doses de insulina, história prévia, níveis menores de hemoglobina glicada, maior duração da doença e sexo masculino.

Todos os pacientes devem aprender a reconhecer os sintomas e os sinais de hipoglicemia. Ensiná-las, portanto, é mandatório para que assim diminua a sua vulnerabilidade aos quadros graves (alteração de consciência ou do comportamento, convulsões). Além disso, todo paciente diabético, principalmente crianças e especialmente as com histórico de hipoglicemia, devem dispor de uma fonte de carboidrato de absorção rápida para consumo imediato.

À noite é possível ocorrer casos graves, uma vez que a glicemia diminui às 3h-4h da manhã, quando o paciente está dormindo e não percebe os sintomas. As crianças que dormem cedo (19h) e, erroneamente, não são acordadas para a última refeição, são as mais sujeitas à hipoglicemia noturna, a depender do esquema insulínico que usa. A suspeita deve ser levantada em casos de sono perturbado, sudorese noturna, cefaleias matinais, dificuldades de despertar ou convulsões.

É fundamental informar aos pais sobre a ação dos efeitos dos hormônios contrarreguladores, que diminui a probabilidade de morte noturna por hipoglicemia, e sobre a necessidade de realizar o teste de glicemia capilar na criança naquele horário.
As alterações hormonais da puberdade e a necessidade de autoafirmação típica da pré-adolescência e da adolescência podem prejudicar a estabilidade do controle metabólico, anteriormente obtido pela proteção dos responsáveis. As dificuldades de assumir a doença e de se cuidar colocam em risco os usuários, principalmente quando não contam para os colegas sobre o diabetes. Nesse caso, a parceria com a família e a escola é fundamental.

Muitos idosos moram sozinhos e aqueles mais frágeis são especialmente vulneráveis à hipoglicemia pelo uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, o que aumenta o risco de quedas e fraturas ósseas. Uma apresentação atípica da hipoglicemia, não específica dos idosos, consiste em hemiplegia, tipicamente ao acordar, que pode ser corrigida em minutos com glicose ou, menos frequentemente, demorar muitas horas para ser revertido. Nessa faixa etária, contudo, pode ser confundido com ataque isquêmico transitório. Incentivá-los a também criar e manter uma rede de apoio entre parentes, vizinhos e amigos é uma forma de checar se tudo vai bem por meio de telefonemas e visitas.

Comparado com outras formas de coma de origem não traumática, o prognóstico de um episódio grave de hipoglicemia é excelente, pois raramente leva à injúria cerebral ou à morte.

Usualmente, quanto mais prolongado o episódio, maiores os riscos de consequências negativas, mas a esperança nunca deve ser perdida diante de um quadro prolongado de coma hipoglicêmico. A recuperação completa pode ocorrer em até 72 horas, e aqueles que apresentam sequelas geralmente tomaram doses maciças e suicidas de insulina. A hospitalização é necessária para manter a infusão de glicose, monitorar a glicemia e o potássio, além de realizar exames para excluir outras causas de coma.

Os problemas relacionados à hipoglicemia são muitos, contudo, dependem das circunstâncias do episódio. Ocorrendo na condução de veículos, por exemplo, pode haver acidentes graves, afetando terceiros. Em crianças diabéticas, quando existe a presença de deficit de atenção/concentração, a hipoglicemia leve recorrente deve ser considerada, pesquisada e evitada. Quando possível, uma alternativa é a aplicação de glucagon intramuscular (0,5mg para os menores de 8 anos e 1mg para os demais), que pode ser feita antes da ida ao hospital.

Trata-se, porém, de um hormônio caro, não disponível na Rename, sua apresentação é um pó liofilizado que deve ser misturado ao diluente antes da aplicação e necessita de prévia instrução aos pais, responsáveis ou acompanhantes.

 

Causas, sinais/sintomas e manejo da hipoglicemia:
Na unidade de saúde:

Sinais e Sintomas                                                                                                    Conduta
Hipoglicemia leve: fome, tremor, nervosismo, ansiedade, palidez, sudorese, taquicadia, déficit cognitivo leve. Tabletes de glicose (15g), 150ml de suco de laranja ou refrigerante comum, uma colher de sopa de açúcar ou mel.

Reavaliar o manejo.

Hipoglicemia moderada/ grave: cefaleia, dor abdominal, vis o turva, agressividade, confusão, tonturas, dificuldade para falar. Tabletes de glicose ou açúcar (30g).

Glucagon intramuscular (0,5mg para os menores de 8 anos e 1mg para os demais).

Chamar o serviço de atendimento móvel de urgência. Marcar o retorno após alta e reavaliar o manejo.

 

Hiperglicemia

A hiperglicemia grave é, em geral, causada por deficiência absoluta de insulina, como nos casos de abertura do quadro ou de suspensão do tratamento insulínico nos casos de diabetes tipo 1 ou por deficiência relativa dela, como nos casos precipitados por infecção ou outros problemas de saúde (infarto do miocárdio – IAM, e acidente vascular encefálico – AVE).

Se não for diagnosticada oportunamente e tratada adequadamente, pode evoluir para quadros graves de cetoacidose (DM 1 ou 2) ou hiperosmolaridade não cetótica (DM 2), que necessitam de internação em unidades de emergência e/ou de terapia intensiva.

A história clínica do paciente é fundamental para o manejo do diabetes. Registrar e mesmo saber quanto ao uso de fármacos, história de consumo de bebidas alcoólicas, adesão ao tratamento proposto, patologias associadas do usuário são informações importantes.

A cetoacidose pode ser a forma de abertura do quadro de diabetes tipo 1 em crianças e adolescentes e, até que se ajuste adequadamente à dose de insulina, eles ficam vulneráveis às descompensações.

Para os adolescentes, a cetoacidose pode ser um problema recorrente, provocado por baixa adesão à terapia insulínica, infecção, irregularidades na condução da dieta, estresse, uso de álcool ou problemas psicológicos. A abordagem familiar é fundamental para entender sua estrutura e a dinâmica dos relacionamentos.

Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns relacionadas à cetoacidose e ao estado hiperglicêmico hiperosmolar, mas é necessário observar outros fatores importantes como trauma, uso de glicocorticoides, acidente vascular cerebral, uso de antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona), uso de drogas ilícitas (cocaína), IAM, uso excessivo de álcool.

Os idosos frágeis, sabidamente diabéticos ou não, com mecanismos de sede prejudicados e que recebam cuidados inadequados, ou aqueles vítimas de doenças graves como IAM ou AVE, desidratam facilmente, podendo evoluir para um quadro de hiperglicemia grave (> 600mg/dl), não cetótica (porque possuem reserva insulínica) e ter alteração da consciência, sendo necessária a internação hospitalar.

Um dos erros mais comuns feito pelos portadores de diabetes é deixar de usar insulina quando estão doentes. Embora inapetente e ingerindo menos comida, a insulina pode estar sendo menos efetiva. É preciso usar mais, e não menos insulina nessas ocasiões.

Algumas regras são básicas para a prevenção de complicações hiperglicêmicas e devem sempre ser orientadas ao usuário e à família:

1. Ter uma rotina de monitoramento da glicemia capilar e cumpri-la.
2. Entender como o equilíbrio entre a insulinização, ingesta alimentar, atividade física, estresse, uso de glicocorticoides ou diuréticos, cirurgias e outras doenças agudas, sobretudo as infectocontagiosas, afetam o controle glicêmico.
3. Não deixar de usar insulina nos dias de doença (resfriado, diarreia e vômitos, por exemplo), mesmo que não queira comer.
4. No caso de alguma das situações acima, testar a glicemia capilar de 4h/4h.
5. Se possível, pesquisar a cetonúria, se a glicemia permanecer alta (> 250mg/dl) em testes consecutivos.
6. De acordo com o resultado da glicemia/cetonúria, serão necessárias doses extras de insulina regular, conforme o esquema preconizado pelo médico assistente.
7. Beber um copo de água de h/h.
8. Procurar uma unidade de saúde mais próxima se:
– Precisar de duas doses extras de insulina regular em 24h.
– Se a glicemia capilar se mantiver acima de 400mg/dl por 12h.
– Se houver febre alta, vômitos ou diarreia e o usuário não conseguir ingerir nem líquidos.
9. Procurar uma unidade de emergência se houver:
– Vômitos, fraqueza muscular, dor abdominal, sinais de desidratação (boca seca e olhos encovados), respiração difícil (taquipneia ou respiração de Kussmaul, consequentes à acidose), hipotensão, hálito cetônico e alteração do estado mental.

O diagnóstico de cetoacidose e estado hiperglicêmico hiperosmolar, a definição do grau de gravidade e a monitorização do tratamento requerem a realização de exames laboratoriais. Assim, na suspeita clínica desse diagnóstico (critérios clínicos acima), se o doente procurar a UBS, a remoção deverá ser providenciada com urgência.

 

Suspeita clínica de cetoacidose ou estado hiperglicêmico hiperosmolar:

Quadro clínico que é uma evolução lenta e progressiva dos sinais e sintomas do diabetes, com polidipsia, vômitos, perda de peso, sonolência, torpor, que finalmente pode levar ao coma. No exame físico há desidratação com pele seca e fria, língua seca, olhos encovados, fácies hiperemiada, agitação, pulso rápido, hiperpneia e respiração de Kussmaul nos casos mais graves de cetoacidose.
Pode haver presença de dor abdominal, podendo-se observar defesa muscular abdominal, provocada pela desidratação, que dificulta o deslizamento dos folhetos da pleura e peritônio.

Observação importante:
Enquanto a remoção é providenciada, a hidratação venosa com SF 0,9% (1.000ml na 1ª hora e 500ml/hora até atingir uma boa diurese) deve ser iniciada. O médico assistente deverá estar atento para as condições cardiovasculares do paciente e contabilizar o total da solução fisiológica infundida até o momento da chegada do serviço de remoção para que essa informação conste no formulário de referência.
Para crianças, o cálculo de hidratação é 10ml-20ml/kg na primeira hora, que deverá ser mantido até que a glicemia atinja em torno de 250mg/dl.

ATENÇÃO: nas primeiras horas, a queda da glicemia capilar não deve ultrapassar 50mg/dl/hora a fim de evitar o risco de edema cerebral.

Figura 6 – Causas, sinais/sintomas e manejo da hiperglicemia


Fonte: (BRASIL, 2006; DUNCAN, 2004).

Figura 7 – Fluxograma para o atendimento com classificação de risco/vulnerabiliade dos pacientes diabéticos que procuram atendimento por demanda espontânea

Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2011.

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  1. Alcançar a estabilidade no controle clínico e metabólico do DM é um desafio, tendo em vista a complexidade dos fatores que interveem nesse processo. Porém, este controle deve ser uma busca desde o diagnóstico, pois a gênese de complicações micro e macrovasculares também é precoce.

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