DISPNEIA – Tratamentos, sintomas e Causas

Dispneia-abdominal tratamento, causas, sintomas medicina.blog.brAbordagem aqui a assistência às situações de dispneia aguda com enfoque para pneumonia adquirida na comunidade, exacerbação da asma e edema agudo pulmonar.

Conceitos
Considera-se dispneia como sendo um sintoma alarme multifatorial que pode ter diversos mecanismos fisiopatológicos, entre os quais, pulmonar, cardiogênico e psicológico. Define-se dispneia como a sensação de desconforto respiratório, incongruente ao nível de esforço desenvolvido. Pode ser de curso agudo ou crônico, de início insidioso ou abrupto e de intensidade leve à incapacitante.

Pode também estar isolado ou associado a outros sinais e sintomas, que, por exemplo, no caso de pneumopatias, poderá vir adjunto à tosse, taquipneia, utilização de musculatura respiratória acessória, febre e dor torácica.

É importante elucidar também o conceito de taquipneia devido à variação de diagnóstico nas diversas faixas etárias, por ser o principal sinal indicativo de pneumonia na infância, mesmo isolado, e por ter íntima relação com hipoxemia e gravidade. Assim, taquipneia é definida como a elevação do número de incursões respiratórias (ir/m), de acordo com a seguinte referência:

Quadro 22 – Referências para diagnóstico de taquipneia em crianças

Incurses respiratrias Idade da criança
> 60/minuto até 2 meses
> 50/minuto 3 a 12 meses
> 40/minuto 13 meses até 5 anos
> 30/minuto 6 a 8 anos
> 25/minuto a partir de 8 anos (e adultos)

Fonte: (DIRETRIZES BRASILEIRAS EM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EM PEDIATRIA, 2007).

Obs.: Para avaliação fidedigna à classificação, deve-se avaliar a criança acordada e sem chorar.

Diagnóstico clínico das principais causas de dispneias agudas de origem pulmonar

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

O foco deste artigo é orientar de forma prática os profissionais de saúde como manejar os quadros agudos das doenças mais prevalentes na Atenção Primária, por isso este tópico está direcionado para o diagnóstico e tratamento do quadro de pneumonia adquirida na comunidade.

Diagnóstico
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma doença geralmente caracterizada por quadro de febre, dispneia, dor torácica ventilatório-dependente e tosse com expectoração. Porém, dependendo da faixa etária e comorbidades, a doença pode se manifestar com mais ou menos sinais ou sintomas. Com isso é importante para o diagnóstico e intervenção clínica precoce que sejam realizados de forma minuciosa a anamnese e o exame físico quando se tem a suspeita de PAC. O exame de Raio X de tórax é complementar e pode ser realizado quando disponível.

É importante ressaltar que o tratamento deve ser instituído independentemente de o profissional ter à sua disposição o exame de Raio X e que este é apenas um exame complementar da propedêutica do diagnóstico de PAC e suas complicações. Dessa forma, o exame de Raio X torna-se indispensável quando há suspeita de complicações, momento em que o paciente deve ser referenciado.

Classificação de risco para PAC em crianças
Para as crianças com idade acima de dois meses, a classificação em pneumonia, pneumonia grave ou muito grave baseia-se na presença de sinais de gravidade, conforme mostrado no quadro abaixo:

Quadro 23 – Classificação de pneumonia em crianças

Sinal ou sintoma Classificação Condutas
Cianose central

Dificuldade respiratória grave Incapacidade de beber

 

Pneumonia muito grave

Dar  a  primeira  dose  de  ataque  do  antibiótico recomendado ainda na UBS.

Referir urgentemente ao hospital.

 

 

Tiragem subcostal

 

 

Pneumonia grave

 

Dar  a  primeira  dose  de  ataque  do  antibiótico recomendado ainda na UBS.

Referir urgentemente ao hospital.

Respiração rápida

> 60/minuto: 0 a 2 meses

> 50/minuto 3 a 12 meses

> 40/minuto: 13 meses até 5 anos

> 30/minuto: 6 a 8 anos

> 25/minuto a partir de 8 anos

Estertores crepitantes                                          ausculta pulmonar

 

 

 

 

 

Pneumonia

 

Dar  a  primeira  dose  de  ataque  do  antibiótico recomendado ainda na UBS e mantê-lo por sete dias.

Aliviar a tosse com medidas caseiras.

Informar  me     sobre     quando     retornar, imediatamente.

Se   tiver   sibilância,   tratar   com   broncodilatador durante cinco dias.

Marcar o retorno em dois dias.

 

 

Nenhum dos sinais

 

 

Não é pneumonia

Se estiver tossindo há mais de 30 dias, iniciar avaliação para outras doenças respiratórias.

Aliviar a tosse com medidas caseiras. Informar à mãe sobre quando retornar, imediatamente. Se tiver sibilância, tratar com broncodilatador durante cinco dias.

Fonte: (BRASIL, 2003).

Consideram-se graves quaisquer pneumonias em lactentes com menos de dois meses devido ao risco de infecção por agentes Gram-negativos, Streptococos β hemolíticos e Staphylococcusaureus e, por isso, está indicado internação hospitalar.

É importante ressaltar a necessidade de se identificar também os fatores de risco para o agravamento dos quadros de pneumonia e prontamente diagnosticar os casos graves ou muito graves para que haja encaminhamento ao hospital. Assim, as principais indicações de internação hospitalar dos casos de crianças com PAC são:

Idade < 2 meses.
Tiragem subcostal.
Convulsões.
Sonolência.
Estridor em repouso.
Desnutrição grave.
Impossibilidade de ingestão de líquidos.
Sinais de hipoxemia.
Doença de base debilitante (ex.: cardiopatia, pneumopatia crônica, doença falcêmica).
Derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele.
Falha de terapêutica ambulatorial.
Apoio familiar não favorável ao tratamento domiciliar da criança com quadro agudo.


Escore de gravidade para PAC em adultos
A classificação de risco mais simples que permite ter um prognóstico seguro de PAC considera sinais de gravidade agudos e idade do doente. Tal classificação denominada de CRB-65 trata-se de um escore baseado em quatro variáveis que seguem abaixo. Para cada um dos critérios, atribui-se 1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 4 pontos. Dessa forma, recomenda-se que pacientes com escore de 0 ou 1 ponto podem ser tratados no domicílio. Já os com escore 2 devem receber tratamento hospitalar e os com escore 3 e 4 devem ser encaminhados para internação. Pela simplicidade e não necessidade de aparatos técnicos de exames complementares, essa classificação pode ser utilizada pela Atenção Primária sem dificuldades, como mostra abaixo:

C Presença de confusão mental.
R Frequência respiratória (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm.
B Pressão arterial (blood pressure) sistólica menor que 90mmHg ou diastólica menor ou igual a 60mmHg.
65 Idade maior que 65 anos.

Tratamento
Antibioticoterapia indicada para o início do tratamento de PAC em crianças e adultos.

O tratamento inicial é sempre empírico quando há suspeita de PAC, tanto para crianças quanto para adultos. Logo, a escolha estará relacionada com o agente microbiano mais incidente por faixa etária e presença de comorbidades. A decisão do tratamento precoce é importante para que haja diminuição do risco de agravamento do quadro e consequente desfecho fatal. Ver quadro abaixo:

Quadro 24 – Posologia dos principais antimicrobianos para tratamento ambulatorial de pneumonia em crianças com idade > dois meses (via oral) e adultos

Idade e/ou comorbidade Antibiótico inicial
 

2 meses a 5 anos

 

Amoxicilina 50mg/kg/dia, 8h/8h, sete a dez dias
Penicilina procaína* 50.000UI/kg/dia, 12h/12h, sete dias

 

6 a 18 anos

Amoxicilina 50mg/kg/dia, 8h/8h, sete a dez dias Penicilina procaína* 50.000UI/kg/dia, 12h/12h, sete dias

Segunda opção: macrolídeos: eritromicina 50mg/kg/dia, 6h/6h, 14 dias

Adultos
 

Previamente hígido, sem fator de risco para pneumococo resistente

Azitromicina (500mg, 24h/24h)
Claritromicina (500mg, 12h/12h)
Eritromicina (500mg, 6h/6h)
Tratamento por sete dias
Presença de comorbidades, uso de antibióticos nos últimos três meses, fator de risco para pneumococo resistente, regiões de alta prevalência de pneumococo resistente aos macrolídeos. Obs.: Comorbidades: doenças crônicas de coração, pulmão, fígado e rim, diabetes, alcoolismo, neoplasias, asplenia, imunodepressão (por doença ou medicamentos) Betalactâmico + macrolídeo
Amoxicilina doses altas (1g, 8h/8h)
Amoxicilina-clavulanato (1g, 12h/12h) + Azitromicina (500mg, 24h/24h)
Claritromicina (500mg, 12h/12h)
Eritromicina (500mg, 6h/6h)
Tratamento por sete a dez dias
Observações importantes:

  • Diante do diagnóstico de pneumonia, sobretudo em crianças, a equipe de saúde deve administrar a primeira dose de antibiótico na própria UBS, independentemente do horário em que o paciente estiver sendo assistido.
  • No caso de antibióticos que necessitem de diluição, o diluente deve ser água potóvel (própria para consumo humano).

Seguimento
Recomenda-se que os pacientes que fizerem o seguimento ambulatorial do quadro de pneumonia sejam reavaliados a cada dois dias do início do tratamento antibiótico. Deve-se orientar o paciente ou seu responsável que, caso haja piora do quadro antes do retorno marcado, o paciente deve ir ao pronto-socorro mais próximo de sua casa.

Asma 

Abordaremos neste artigo o manejo clínico do quadro de exacerbação da asma, voltado para a Atenção Primária à Saúde.

Diagnóstico
São indicativos de asma um ou mais dos sintomas:
• Dispneia.
• Tosse crônica.
• Sibilância.
• Aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã.
• Melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, anti-inflamatórios esteroides).
• Três ou mais episódios de sibilância no último ano.
• Variabilidade sazonal dos sintomas e história familiar positiva para asma ou atopia.
• Diagnósticos alternativos excluídos.

Classificação da exacerbação da asma
Como na asma persistente, a exacerbação também deve ser classificada quanto à gravidade, determinando a conduta específica, a saber, leve/moderada, grave e muito grave. Essa classificação utiliza critérios objetivos, como a verificação do pico do fluxo expiratório (em pacientes > 5 anos de idade), frequência cardíaca, frequência respiratória (FR) e oximetria de pulso.

Os fatores responsáveis pelo desencadeamento de uma crise asmática são conhecidos como “gatilhos” (triggers). Entre os principais, destacam-se:
• Infecção viral.
• Alergenos (poeira, ácaros, pólen, pelo de animais, entre outros).
• Fumaça de cigarro.
• Irritantes químicos e poluição ambiental.
• Mudanças climáticas.
• Exercícios físicos vigorosos.
• Medicamentos (anti-inflamatórios não esteroides e betabloqueadores).
• Estresse emocional.

Cerca de 80% das exacerbações são concomitantes a quadros de infecções virais das vias aéreas, cujos principais agentes são rinovírus, influenza, vírus sincicial respiratório, entre outros.

Quadro 25 – Classificação da intensidade da exacerbação da asma – criança e adulto

Achado Leve Moderada Grave Muito grave
DISPNEIA Caminhando Pode deitar Conversando Prefere sentar Em repouso

Crianças em aleitamento param amamentação

Em repouso
FALA Sentenças Frases Palavras
ESTADO MENTAL Normal Agitado Agitado Confuso
FR* Normal Aumentada Aumentada > 30 (adultos)
Ver parámetros no início do capítulo
MUSCULATURA ACESSÓRIA Geralmente não Retração   intercostal leve ou ausente Retrações subcostais e/

ou  esternocleidomastoideas acentuadas

Retrações    acentuadas  ou  em  declínio (exaustão)
PULSO/min <100 100-120 >120 >120
FC: 2-12meses < 160/min; 1-2 anos < 120/min; 2-8 anos < 110/min
PFE após   2β > 80% 60%-80% < 60%
Saturação O2 > 95% 91%-95% < 90%
PaO2 normal > 60mmHg < 60mmHg
PaCO2 < 45mmHg < 45mmHg > 45mmHg

Fonte: (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA AND PREVENTION, 2007; CONSENSO BRASILEIRO DE ASMA IV, 2006).
Tratamento da exacerbação
Os pacientes com asma persistente que estão bem controlados com o uso da medicação como corticoide inalatório possuem risco diminuído de exacerbações. Continuam vulneráveis a elas, por exemplo, diante de uma infecção respiratória. É importante lembrar que a grande maioria das exacerbações pode ser tratada na Unidade de Saúde.
São considerados fatores de risco para exacerbações:

• História prévia de asma quase fatal, necessitando de intubação endotraqueal.
• Utilização atual ou recente de corticoide oral.
• Interrupção do uso de corticoide inalatório.
Três ou mais visitas a serviços de pronto-atendimento ou duas ou mais hospitalizações por asma aguda nos últimos 12 meses.
• Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado (bombinha) de broncodilatador/mês.
• História de doença psiquiátrica ou psicossocial, incluindo uso de sedativos.
• Comorbidades: rinite alérgica não tratada, outras doenças pulmonares e cardiovasculares.
• História de má adesão ao tratamento de anti-inflamatório de manutenção

Tratamento da crise de asma na unidade de saúde ou em domicílio
O tratamento da asma aguda deve ser baseado no quadro clínico e, quando possível, na avaliação com medidas objetivas, entre as principais, a verificação do pico do fluxo expiratório (PFE) e da oximetria de pulso. A grande maioria das exacerbações de asma se dá em intensidade leve a moderada e pode ser tratada nas Unidades Básicas de Saúde (UBS).

O tratamento inicial com beta agonista inalatório (e eventualmente via oral) pode até mesmo ser iniciado no domicílio, para posterior reavaliação na UBS, quando necessário. O atendimento ao paciente em crise de asma possui os seguintes passos, descritos no algoritmo abaixo (ver Figura 9 – Algoritmo 1: Manejo da exacerbação da asma).

A combinação de duas drogas broncodilatadoras (beta-agonista de ação rápida e brometo de ipratrópio) potencializa o efeito da broncodilatação, diminui o número de hospitalizações e melhora a função pulmonar (PFE e VEF1).
Devido à toxicidade e efetividade, as xantinas têm papel restrito no tratamento de asma, com efeitos colaterais potencialmente fatais.

Os corticoides sistêmicos aumentam a velocidade de alívio dos sintomas, especialmente se:
• O tratamento inicial com β2 de curta duração falhar.
• O paciente já usa corticoide sistêmico.
• Houve necessidade de corticoide sistêmico em exacerbação prévia.
Os corticoides por via oral são tão efetivos quanto por via endovenosa, além de ser uma via menos invasiva e mais barata.

Quadro 26 – Dose habitual das medicações para tratamento de exacerbações da asma em adultos

Broncodilatadores: Para as exacerbações leves a moderadas:

β2 de curta duraçãodose de ataque: 2 a 4 jatos a cada 20 minutos na primeira hora.
Manutenção: 2 a 4 jatos a cada 3h-4h (crises leves); 6 a 10 jatos a cada 1h-2h (crises moderadas)
Corticoide sistêmico: Prednisona: Via oral – dose: 0,5mg a 1,0mg/kg/dia

Fonte: (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA, 2007).

Figura 9 – Algoritmo 1: Manejo da exacerbação da asma

Fonte: (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, 2007; CONSENSO BRASILEIRO DE ASMA, 2006, adaptado).

Uso do medidor de pico de fluxo expiratório (Peak Flow)
Evidências demonstram que a gravidade da crise asmática é mais fidedignamente diagnosticada pelo desfecho, após introdução de medicamento abortivo da crise, do que pela apresentação clínica inicial. Assim, a resposta imediata funcional aos broncodilatadores inalados constitui-se em parâmetro prognóstico.

Os pacientes que não atingem 45% do previsto do pico de fluxo expiratório (PFE), após a administração de 5mg a 10mg de salbutamol por nebulização, constituem um grupo de pior prognóstico que, em geral, necessita de internação hospitalar. O início do atendimento ao paciente em crise de asma, nas unidades que possuem medidor de pico de fluxo, possui os seguintes passos:

1. Medir o PFE com o paciente sentado, utilizando o aparelho portátil Peak Flow Monitor (medidor de pico de fluxo) – veja “como usar” abaixo. O resultado deve ser expresso em percentagem do previsto para sexo, idade e altura. Ver Gráfico, Quadro 2 e explicação do cálculo de avaliação abaixo.

2. Administrar as três primeiras doses de β2 de ação rápida, por via inalatória, espaçadas de 20 minutos. Na vigência de hipoxemia, clinicamente evidenciada por meio de cianose, e dificuldade respiratória, diagnosticada preferentemente por meio da monitorização pela oximetria de pulso, realizar suplementação com oxigênio.
Não há diferença na eficácia terapêutica quando os broncodilatadores de ação rápida são administrados por meio de aerossóis (bombinhas) – especialmente quando acoplados a espaçadores – ou nebulização (por meio de nebulizadores elétricos ou de fluxômetro de oxigênio) e, por isso, os primeiros são preferenciais pela facilidade e disponibilidade de uso. Os espaçadores podem ser artesanais (valvulados ou não valvulados, como é o caso de garrafas de água mineral).

3. Reavaliar a resposta ao BD a cada 20 a 30 minutos. Ver algoritmo abaixo.

 

Como usar o Peak Flow (medidor de pico de fluxo – foto abaixo):
• Certifique-se de que o “contador” está “zerado”.
• Coloque o paciente sentado.
• Solicite que o paciente inspire o mais profundamente possível.
• Oriente-o a colocar o medidor na boca e apertar a boquilha com os lábios e obstruir as narinas com os dedos de uma das mãos evitando o escape do ar.
• Oriente-o a soprar o mais forte e rapidamente possível.
• Anote o valor obtido.
• Repita o processo mais duas vezes e aponte o valor mais elevado no seu registro (os três valores obtidos devem ser similares).
• Cumpra as indicações de limpeza do aparelho para garantir a precisão das leituras futuras.

Figura 10 – Aparelho Peak Flow

Fonte: (APARELHO PEAK FLOW, 2012).

 

Tabela 2 – Parâmetros de avaliação do pico de fluxo expiratório

Fonte: (TAMMELING; QUANJER, 2012).

Passo a passo do cálculo para a avaliação da exacerbação da asma
• Obtenha o resultado das três medidas do pico de fluxo expiratório, conforme descrito acima.
• Analise, de acordo com os quadros acima ou com o gráfico abaixo, a idade e o valor do peso de acordo com o sexo.
• Divida o valor obtido (1) pelo encontrado no gráfico ou nos quadros (2) e multiplique por 100 e considere o maior resultado obtido.

Figura 11 – Valores normais para interpretação do PFE

Fonte: (GOOGLE, 2010).

 

Encaminhamento
A presença de pelo menos um dos seguintes achados abaixo indica a necessidade de encaminhamento da criança ou do adulto com asma exacerbada para um hospital:
• Asma grave ou muito grave.
• Sem resposta ou persistência da taquipneia apesar de três administrações de β2 – agonista dentro de 1h-2h.
• Apoio familiar não favorável ao tratamento domiciliar da criança com quadro agudo.

Seguimento
Todo paciente com quadro de asma deve ser devidamente acompanhado pela equipe de Saúde da Família de forma longitudinal e integral, para orientações de controle ambiental, manejo domiciliar das crises mais leves, condicionamento físico, controle de comorbidades, orientação familiar, identificação de fatores desencadeantes, uso correto de medicação, dentre outros.

Edema agudo pulmonar (EAP)

O edema do pulmão resulta do fluxo aumentado de líquidos, provenientes dos vasos pulmonares para o espaço intersticial e alvéolos, ultrapassando a capacidade de drenagem realizada pelos vasos linfáticos. Nessa situação clínica, portanto, o pulmão torna-se congesto, comprometendo a adequada troca gasosa.

É uma das principais formas clínicas da insuficiência cardíaca aguda, mas pode ter origem não cardiovascular. O médico deve estar atenta para o diagnóstico precoce e concomitante manejo clínico inicial. Na suspeita de EAP, a equipe deverá imediatamente solicitar um serviço de atendimento móvel de urgência e referenciar o paciente para um hospital mais próximo, onde deverá ser internado para compensação do quadro.

Diagnóstico
O diagnóstico do EAP é principalmente alcançado por meio da anamnese e exame físico, e a severidade do quadro clínico depende da quantidade de líquido extravasado para o interstício pulmonar e alvéolos. Na anamnese deve-se perguntar a respeito de hipertensão, diabetes e cardiopatias previamente diagnosticadas. No exame físico, o quadro clínico geralmente é dramático com o paciente apresentando dispneia intensa, palidez, sudorese, uso de musculatura acessória, tosse com ou sem expectoração espumosa e rosada, além de cianose. Ansiedade, agitação e sensação de sufocamento também podem acompanhar o quadro.

Na avaliação pulmorar, à ausculta notar-se-ão crepitações pulmonares difusas (desde as bases até os ápices), podendo ocorrer também sibilos e até roncos. E na avaliação cardíaca pode-se identificar ictus cordi desviado, e à ausculta poderá haver a presença de B3 e sopros cardíacos.
Dependendo do grau e tipo de insuficiência cardíaca congestiva, também se pode evidenciar turgência jugular, edema de membros inferiores e de parede abdominal, hepatomegalia.

Tratamento
Abordaremos neste artigo apenas o tratamento que se deve dispensar pela equipe de saúde da APS, durante o atendimento de urgência até o momento da remoção do paciente, vez que este deverá ser removido para um hospital, onde deverá ser internado para investigação a causa do EAP e acompanhado até a sua estabilização.

O paciente deve ser posicionado sentado, com as pernas pêndulas, para reduzir o retorno venoso e, imediatamente, ser ofertado O² úmido por meio de cânula nasal ou máscara facial (5 litros/m). Deve se também garantir acesso venoso e iniciar infusão de furosemida 40mg. A equipe deve estar atenta ao retorno do paciente, após estabilização e alta hospitalar, para acompanhamento e prevenção terciária de novos quadros de descompensação e consequente EAP.

Figura 12 – Fluxograma para o atendimento com classificação de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram atendimento devido à queixa de dispneia

Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2011.

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  1. Considera-se dispneia como sendo um sintoma alarme multifatorial que pode ter diversos mecanismos fisiopatológicos, entre os quais, pulmonar, cardiogênico e psicológico.

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